"Je n'ai pas vécu la liberté, mais je l'ai écrite sur les murs" (la révolution syrienne)

La militarisation de la santé en Syrie : Entre anciennes et nouvelles conduites de guerre

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En ce jour du 11ème anniversaire de la révolution syrienne, il est important de rappeler que le massacre de civils en Syrie continue et n’a jamais cessé.

Notamment en ce janvier 2022, Idlib s’est trouvé à nouveau sous les bombes de l’aviation russe et de celles du régime syrien, détruisant entre autres le centre de distribution d’eau potable et tuant des civils dont deux enfants.

Les infrastructures les plus essentielles à la vie sont stratégiquement prises pour cible, comme celle de la santé publique syrienne. Le 21 mars dernier, l’hôpital al-Atareb à l’ouest d’Alep est attaqué par missiles à trois reprises, faisant 7 morts dont 5 du personnel médical et 15 blessés. Cet hôpital est devenu particulièrement important en 2016, ne se trouvant pas loin d’Alep. La plupart des établissements de santé étaient détruits et même des personnes de Hama (à plus de 60km) venaient s’y soigner.

Depuis le début de la révolution syrienne en 2011, de nombreux établissements de santé ont été la cible d’attaques par Assad et ses alliés. Plus encore: Depuis le début du conflit, la plupart des pharmacies et hôpitaux ont été détruits, la neutralité médicale piétinée et des centaines de médecins arrêtés, torturés et exécutés simplement pour avoir exercé leur métier.
Une population mutilée, qui ne peut pas accéder aux soins les plus basiques, ne peut pas se révolter et ne peut donc pas continuer à réclamer la liberté et la démocratie. S’en prendre aux structures qui assurent la vie humaine représente un massacre de milliers de civils par voie de conséquence.

Ainsi, s’en prendre au corps médical, est une véritable arme de guerre. Les bombardements russes en Ukraine visant également des centres d’urgences, hôpitaux et des maternités, nous le rappellent en ce moment à chaque instant.

Salma Daoudi, doctorante en Relations Internationales à l’Université d’Oxford, travaille sur les questions d’interrelation entre santé et sécurité et sur le droit à la santé dans des contextes de guerre et d’urgence humanitaire dans la région MENA. Elle nous a fait parvenir ce texte:

La violence comme moyen d’articuler la souveraineté

L’exercice de violence, assurément ébranlé par les réalités sociales, politiques et économiques qui façonnent l’évolution historique de dynamiques conflictuelles, ne peut être conçu ou analysé à travers un prisme anachronique, se consacrant aux constances de la notion de violence et occultant les nuances et les subtilités qui accompagnent sa métamorphose matérielle. Au cœur de ces évolutions et réévaluations constantes des mécanismes à travers lesquels s’exprime et se complexifie la violence, s’entremêlent diverses insécurités humaines, physiques, politiques, économiques et sanitaires, s’alliant inéluctablement de concert afin de mettre en péril la qualité et la longévité de la vie humaine. Bien que la violence ait souvent été associée avant tout à une expression des pleins pouvoirs de l’État, soit en défendant ou en étendant sa souveraineté, elle demeure également un moyen d’articuler et de contester la souveraineté au sein d’un même État, terrain d’affrontement entre acteurs étatiques et non-étatiques.

La résurgence de guerres civiles et de conflits armés suivant la seconde guerre mondiale puis la fin de la guerre froide, s’accompagne donc d’une métastase de violence, où cours de laquelle les affrontements armés prennent de nouvelles formes, basculant de confrontations directes entre États, à des guerres asymétriques sur fond de rivalités identitaires ethniques, religieuses, ou politiques. Ces nouvelles formes de violences s’attaquent et portent atteinte à plusieurs facettes de la vie humaine, repositionnant la sécurité comme une lutte quotidienne, inscrites dans des dynamiques tant politiques, qu’économiques, ou encore biologiques. En effet, les urgences humanitaires complexes menacent différentes dimensions de la sécurité individuelle, aggravant l’imbrication d’insécurités sociales, politiques, économiques, environnementales et sanitaires sur laquelle se superposent des conflits latents et manifestes.

La santé: Nouvel enjeu de pouvoir

Il n’est donc guère surprenant que la santé des populations soit prise d’assaut au même titre que leurs villes, lorsque les tensions atteignent leur paroxysme et se muent en violence armée. Les épidémies ont, ainsi, souvent été la conséquence inévitable des conflits armés, prolongeant cet état de détresse longtemps après le dernier coup de canon. Connolly et Heymann[1] qualifient judicieusement la guerre et la maladie de “camarades mortels”, faisant allusion à la prolifération opportuniste d’infections en temps de conflit. Plusieurs études ont cherché à explorer les impacts négatifs des conflits sur la santé à partir de diverses perspectives disciplinaires, s’intéressant aux impacts épidémiologiques de la guerre au Kosovo[2], à la contribution des insurrections armées à l’endémie de polio au Nigeria[3], ou encore à la prolifération de diverses maladies transmissibles parmi les populations afghanes déplacées[4].

La militarisation de la santé peut ainsi être conceptualisée comme un type de violence coercitive, infligée à la fois pour exercer une fonction dissuasive et pour punir la dissidence et le soutien à l’opposition.

Autant d’exemples dépeignent l’inexorable relation qui lie l’insécurité politique à l’insécurité sanitaire, témoins de l’indemnisation de maladies au sein de pays troublés de manière régulière ou chronique par l’éruption de conflits. En effet, l’instabilité politique contribue à la rapide dégradation de la santé publique en entraînant l’effondrement des fondements institutionnels et sociétaux sur lesquels repose la nation. Les populations sont davantage exposées à des facteurs de risque importants, la malnutrition, l’insalubrité et le manque d’accès à l’eau potable multipliant les vecteurs de prolifération de maladies telles que la rougeole et la tuberculose. Les personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays sont particulièrement vulnérables à l’accumulation de conditions de vie délétères, car l’aide humanitaire peut leur être géographiquement et politiquement inaccessible. Fondamentalement, la violence crée ainsi un état d’insécurité au sein duquel la peur contrôle la liberté de mouvement, décourageant les personnes blessées ou malades de solliciter les soins nécessaires. Au-delà de l’accès, c’est de manière plus critique l’offre de services de santé elle-même qui peut être affectée négativement.
Les conflits entravent la croissance économique et contribuent à la destruction du capital, ce qui compromet gravement la productivité et limite les ressources disponibles pour maintenir les systèmes d’information sanitaire, surveiller les épidémies et réagir de manière proactive.

L’interruption du respect de la vie et de la dignité humaine

La santé émerge, donc, en tant que nouveau territoire institutionnel ou s’affrontent et s’opposent, de manière de plus en plus véhémente, les idéologies et les ambitions. Longtemps considérée comme apolitique, jouissant d’une neutralité positive la détachant de tout calcul politique s’opposant aux responsabilités régaliennes de protection des populations qui régissent l’exercice de pouvoir des États, la santé n’est en réalité aucunement protégée du fait politique, qui au contraire, la conditionne, la façonne et la détermine d’une implacable froideur.
C’est ainsi que, alors même que la responsabilité régalienne de l’État s’articule principalement autour de la protection des populations, les systèmes de santé en zones de conflit peuvent être sciemment paralysés par la militarisation et la politisation de la santé et de l’accès aux services de soin.

D’un point de vue politico-juridique, les guerres civiles constituent une circonstance exceptionnelle sous laquelle le respect de la vie et de la dignité humaine est souvent interrompu, malgré les garanties juridiques inscrites dans le droit international humanitaire. Les conflits de plus en plus multipartites et prolongés qui s’intensifient dans le monde informent et reflètent la nature changeante de la guerre et le développement de tactiques néotériques, défiant et radicalisant le monopole de la violence par l’État. Ces tactiques contribuent notamment à la normalisation de l’instrumentalisation de la santé en tant qu’arme de guerre et à l’affaiblissement de la saillance de la neutralité médicale en tant que norme inviolable. Si l’essence même des conflits met en péril le droit à la santé, la fréquence et l’intensité des violations commises au cours des dernières décennies à l’endroit de la santé laissent entrevoir une militarisation émergente de la santé, dans le cadre de formes évolutives d’insurrection et de contre-insurrection. Encore peu évoquée dans la littérature, l’expression “militarisation de la santé” transcende les frontières interdisciplinaires afin de désigner un large éventail de tactiques utilisées pour restreindre ou refuser l’accès aux soins de santé, reflétant ainsi un phénomène qui façonne de plus en plus la conduite de la guerre et les expériences vécues par les non-combattants.

Cet éventail de tactiques insidieuses, comprend notamment toute tentative délibérée d’entraver l’accès à l’aide médicale, la démolition d’établissements de santé via des frappes aériennes et des bombardements ou leur subversion à des fins militaires, ainsi que le ciblage systématique des infrastructures de santé, des ambulances et des ressources humaines disponibles pour prodiguer des soins. Les pratiques contingentes visant à affaiblir la résistance des civils comprennent également la criminalisation de la neutralité médicale, passable d’emprisonnement, la torture ou l’assassinat de personnels de santé fournissant des soins aux factions ennemies, les blocus imposés afin de restreindre, voire paralyser, l’acheminement d’aide humanitaire, ainsi que les couvre-feux et les points de contrôle restreignant la liberté d’accès aux établissements de santé. De même, l’interruption volontaire des services publics, notamment l’approvisionnement en électricité et en eau, limite la capacité des établissements de santé à remplir leurs pleines fonctions.

La militarisation de la santé peut ainsi être conceptualisée comme un type de violence coercitive, infligée à la fois pour exercer une fonction dissuasive et pour punir la dissidence et le soutien à l’opposition.
En substance, cette stratégie s’inscrit dans une tentative d’instrumentalisation de la santé des civils afin de saper leur résilience et leur résistance, de semer la terreur et d’obtenir des gains tactiques.

La santé – un droit humain et universel

Pourtant, le droit à la santé est l’un des droits sacro-saints enchâssés par la Déclaration universelle des droits de l’homme (DUDH), adoptée par l’Assemblée générale des Nations unies en 1948, puis par le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, adopté en 1966. Le droit international humanitaire précise davantage les modalités de protection du droit à la santé en période de conflit. L’article 3 commun des Conventions de Genève de 1949 stipule que toutes les parties à un conflit, quel que soit leur statut, doivent s’abstenir d’agresser, de tuer, de mutiler et de torturer les non-combattants. Le Protocole additionnel I interdit spécifiquement les attaques contre les unités médicales et leur utilisation pour protéger des cibles militaires des attaques, tandis que le Protocole II réitère l’impératif de protéger à la fois les unités médicales et les civils dans les conflits armés non internationaux. Cette interdiction incarne le principe universellement reconnu de neutralité médicale, imposant la non-ingérence dans les affaires relevant du domaine de la santé, peu importe le contexte politique.

Deux résolutions onusiennes s’ajoutent à cet arsenal juridique, notamment afin de réaffirmer la pertinence du droit international humanitaire et le besoin de renforcer sa mise en œuvre effective. La résolution 2175, adoptée par le conseil de sécurité en 2014, condamne toutes les formes de violence et d’intimidation contre le personnel humanitaire, ainsi que les attaques contre les convois humanitaires et les actes de destruction et de pillage de leurs biens. Deux ans plus tard, le Conseil de Sécurité adopte la résolution 2286, appelant à la protection des blessés et des malades, du personnel médical et des agents humanitaires, des moyens de transport et du matériel dédiés à des activités d’ordre médical, et des hôpitaux et autres établissements ou installations médicales.

Si cette dernière résolution, condamne résolument les violations et les exactions contre le personnel médical et les agents humanitaires dont l’activité est d’ordre exclusivement médical, et incite à leur protection au sein des conflits armés, elle peine encore à servir de réel levier pour dissuader les acteurs étatiques ou non-étatiques de s’engager dans de telles incursions militaires. Entre janvier 2016 et novembre 2021, plus de 5150 incidents de violence contre la santé ont été recensés à travers le monde, causant la destruction totale ou partielle de plus de 1040 établissements de soin, laissant dans leur sillage plus de 1700 professionnels de santé blessés et plus de 780 morts. Parallèlement, près de 500 agents de santé ont été enlevés, notamment pour punir ou pour forcer la provision de services de santé[5]. Pourtant, au-delà de l’ampleur géographique de ce phénomène émergent, sa complexité demeure presque hermétique, de par l’extrême variation de contextes, d’acteurs impliqués, d’intentions et de répercussions.

La militarisation de la santé en Syrie : Un nouvel exercice de violence

Cette instrumentalisation de la santé caractérise particulièrement l’exercice de violence en Syrie, où s’entrechoquent la structuration de l’économie de la violence de l’État et la déstructuration d’oppositions consumées par leur désunion. A la confrontation armée inégale de ces forces opposées, s’est longtemps greffée une menace plus inquiétante, celle de l’expansion de l’État Islamique. Le pays a ainsi vécu une litanie de réalités effrayantes, théâtre de violents débordements, empêtré dans des dynamiques conflictuelles enchevêtrées par l’autoritarisme, le sectarisme, les rivalités idéologiques, la fragmentation et l’ingérence étrangère.

La fréquence de ces attaques et leur ciblage stratégique des hôpitaux, laissent entrevoir l’incorporation de cette stratégie de guerre à l’arsenal du régime syrien afin de punir la dissidence et affaiblir la résistance, en s’attaquant à un nerf vital de la sécurité humaine.

L’ancrage de la violence dans l’appareil du régime Syrien, cimenté dans les années 1970 après la prise et la consolidation du pouvoir par Hafez al-Assad, a permis au gouvernement de maintenir un état d’exception après 2011, au sein duquel la torture, l’incarcération et les massacres symbolisent les mécanismes de répression déployés, normalisant l’insécurité rampante au sein de la population. L’établissement d’un régime de guerre civile foucaldien, sous lequel des dynamiques conflictuelles commencent à caractériser de manière plus permanente les relations sociales en dessinant et en maintenant des divisions entre les populations qui sont dignes de vivre et celles qui en sont indignes, est parallèle à la conceptualisation d’Agamben[6] d’un état d’exception où la violation des lois et des normes les plus fondamentales devient normalisée. L’insécurité qui en découle a imprégné divers domaines de la sphère publique et privée, y compris les soins de santé, qui sont devenus une arène politique où se déroule la lutte pour le pouvoir entre l’État et les différents acteurs de l’opposition.

La violence à l’endroit de la santé en Syrie revêt, ainsi, une multiformité particulière, en étant à la fois cible et outil de violence. Outil, car le régime a souvent considéré le corps médical comme son « armée blanche », enrôlant nombre de médecins et d’infirmiers loyalistes, pour la torture de prisonniers politiques au sein des geôles syriennes, que ce soit à travers l’instrumentalisation de l’expertise médicale pour le développement de nouvelles techniques de torture ou en instaurant une sorte de négligence médicale systématique privant les détenus des soins nécessaires. Ce déploiement de médecins au service du régime démontre que l’instrumentalisation de la médecine fait partie intégrante de la logique de pouvoir du régime, à l’instar d’autres régimes autoritaires, tels l’Union Soviétique, qui ont privilégié la politisation partisane de plusieurs communautés professionnelles, au détriment de leur professionnalisation. Ainsi, le procès de Alaa Moussa, médecin syrien accusé de nombreux crimes contre l’humanité, révèle au grand jour cette sombre vérité, en illustrant l’organisation systémique de la torture et de la négligence médicale au sein de l’hôpital militaire de Homs.

Tout aussi historiquement ancré dans la logique de l’exercice du pouvoir syrien, la criminalisation de la neutralité médicale, officiellement actée par la Loi antiterroriste promulguée en juillet 2012, représente l’autre facette de la politisation de la santé en Syrie. L’acte médical en est ainsi devenu un acte de guerre, une arme de résistance, pour lequel plusieurs professionnels de la santé ont été arrêtés, kidnappés, emprisonnées, torturés et exécutés. Il est estimé que plus de 923 agents de santé civils ont péri entre 2011 et 2020[7], la majorité de ces décès se concentrant à Alep, Idlib et Rif Dimashq. Plus de 1085 attaques contre les soins de santé ont été recensées dans le pays entre 2016 et 2021, dont plus de 94% menées par le gouvernement syrien et ses forces alliées, dont la conséquence fut également la destruction totale ou partielle de plus de 50 % des installations sanitaires locales, témoin de la campagne de destruction systématique du secteur médical.

En effet, la fréquence de ces attaques et leur ciblage stratégique des hôpitaux, laissent entrevoir l’incorporation de cette stratégie de guerre à l’arsenal du régime syrien afin de punir la dissidence et affaiblir la résistance, en s’attaquant à un nerf vital de la sécurité humaine.

Compte tenu de la détérioration simultanée des conditions de vie, caractérisée par la malnutrition, l’insalubrité et le manque d’accès à l’eau potable, des maladies infectieuses telles que la leishmaniose, la rougeole, la tuberculose et la polio ont resurgi avec véhémence au sein du pays. En outre, des années de destruction ciblée ont essentiellement érodé la résilience du système de santé syrien, fortement fragmenté, fragilisant sa capacité à faire face à une épidémie de l’ampleur de COVID-19.

La centralité de la santé pour la légitimité et la survie de l’État, et donc sa politisation, a en effet contribué à l’émergence de plus de trois systèmes de santé distincts et compartimentés, chacun doté de capacités, de structures de gouvernance et de degrés de résilience différents.

Alors que le ministère syrien de la Santé continue d’administrer les zones sous le contrôle du gouvernement, le retrait du soutien de l’État dans d’autres parties de la Syrie a incité à la mise en place de systèmes de santé parallèles soutenus par des acteurs locaux. De ce fait, les soins de santé dans le nord-est de la Syrie relèvent de facto de la responsabilité de l’administration autonome établie dirigée par les Kurdes, tandis que le gouvernement intérimaire syrien endosse les rôles de gouvernance dans les zones du nord-ouest qu’il contrôle, principalement par le biais de directions locales de santé.

Ces directions de la santé agissent en tant qu’autorités sanitaires locales, tentant de continuer à fournir des services de santé aux populations concernées, en coordination avec les organisations humanitaires ainsi qu’avec le bureau de terrain de l’OMS installé à Gaziantep. Outre les fréquentes attaques débilitantes, l’absence d’autorité unifiée au sein des zones tenues par l’opposition, en raison de la lutte pour le pouvoir que se livrent actuellement les factions rivales, opposant principalement Hayat Tahrir al-Sham à l’Armée nationale syrienne, handicape davantage la capacité de ces systèmes de santé locaux à répondre aux besoins de la population et à coordonner avec les acteurs humanitaires externes.

Cette architecture de gouvernance politiquement fragmentée, comme le montre notamment la bataille de narratifs entre acteurs étatiques et non étatiques, réduit l’espace politique viable pour la mise en œuvre de mesures adaptées à la situation épidémiologique sur le terrain. Nombreux rapports font état de sous-dépistage dans les zones contrôlées par le gouvernement et celles tenues par l’opposition, principalement en raison d’un manque de préparation et de capacité de dépistage, mais également d’un manque de volonté politique[8]. La pandémie de la COVID-19 s’est ainsi enlisée en quelque sorte dans la lutte pour le pouvoir, offrant au régime l’occasion de resserrer son contrôle sur les organismes syriens et d’évincer l’influence de l’opposition, et à cette dernière de tenter de gagner plus de légitimité en prouvant sa capacité à fournir les services sociaux et médicaux nécessaires.

De même, les coûts humanitaires de la guerre civile syrienne ont été aggravés par les restrictions de mouvement et les perturbations imposées en réponse à la pandémie, qui entravent les chaînes d’approvisionnement humanitaire internationales. Le non-renouvellement du mandat du Conseil de sécurité des Nations unies pour le passage de l’aide humanitaire par Bab al-Salam au nord d’Alep intervient à un moment critique, privant le système de santé du nord-ouest du pays d’équipements médicaux et de produits pharmaceutiques, et sa population de nourriture et d’aide de base.

L’attention financière et politique particulière dont bénéficie la COVID-19 au détriment d’autres problématiques de santé est tout aussi sujette à caution. Plusieurs autres maladies, transmissibles et non-transmissibles, continuent de sévir en Syrie et de décupler la vulnérabilité de la population syrienne. En approfondissant les causes sous-jacentes du conflit et en accroissant le ressentiment, l’aggravation d’insécurités sanitaires risque de fragiliser davantage la cohésion sociale et de créer un terrain propice pour la prolifération de maladies et de violence au-delà même du pays.

Notes
 
[1] Connolly, M. A., & Heymann, D. L. (2002). Deadly comrades: War and infectious diseases. The Lancet- Supplement, 360, 23-24. doi:10.1016/s0140-6736(02)11807-1

[2] Spiegel, P. B., & Salama, P. (2000). War and mortality in Kosovo, 1998–99: An epidemiological testimony. The Lancet, 355(9222), 2204-2209. doi:10.1016/s0140-6736(00)02404-1

[3] Nnadi, C., Damisa, E., Esapa, L., Braka, F., Waziri, N., Siddique, A., . . . Adamu, U. (2017). Continued endemic wild poliovirus transmission in security-compromised areas — Nigeria, 2016. Morbidity and Mortality Weekly Report, 66(7), 190-193. doi:10.15585/mmwr.mm6607a2

[4] Rajabali, A., Moin, O., Ansari, A. S., Khanani, M. R., & Ali, S. H. (2009). Communicable disease among displaced Afghans: Refuge without shelter. Nature Reviews Microbiology, 7(8), 609-614. doi:10.1038/nrmicro2176

[5] Insecurity Insight. (2022). Attacked and Threatened: Health Care at Risk. Carte interactive. https://map.insecurityinsight.org/health

[6] Agamben, G. (2005). The state of exception. University of Chicago Press.

[7] PHR. (2022). Physicians for Human Rights’ Findings of Attacks on Health Care in Syria. http://syriamap.phr.org/#/en/findings

[8] Syria Public Health Network. (2020). Policy Report: COVID-19 situation in Syria and possible policy responses. https://www.humanmovement.cam.ac.uk/system/files/documents/policybrief-covid-19.pdf

Doctorante en Relations Internationales à l'Université d'Oxford, travaillant sur les questions d'interrelation entre santé et sécurité et sur le droit à la santé dans des contextes de guerre et d'urgence humanitaire dans la région MENA.

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